보험가입상담 사람들이 잘못알고 있는 보험상식 총정리

안녕하세요.

 

보험밥 15년 먹은 설계사이자 보상강사입니다. (광고글 아닙니다.)

오늘은 약관 명확화에 따른 보상에 이어 많은 사람들이 잘못 알고 있는 보험 상식(보상 포함)에 대한 팁을 드리고자 합니다.

클리앙에 보험상담실이 있는데 제가 쭉~ 둘러보니 보상관련 답변이나 기타 정보전달 부분은 미비한거 같아

조금이나마 도움을 드리고자 게시글을 작성하오니 가벼운 마음으로 읽어봐주세요~ (※스압 유의)

 

 

※ 전문적인 부분은 되도록 자제하겠습니다.

 

 

 

가 . 갱신형 보험은 무조건 나쁘다(?)

보험 상품(특약)은 무조건 나쁘고, 좋은게 없습니다.

얼마나 나에게 맞게끔 구성을 했는지가 중요하지요.

 

갱신형 특약의 단점이라면 갱신시 보험료가 얼마가 오를지 모른다? 많이 오른다?  

그래서 진단비를 포함해서 중요한 특약은 무조건 [비갱신]으로 준비하는게 유리하다!!

 

과연 그럴까요~?

 

보험이 갱신되면서 보험료가 오르는 요인 중 가장 큰 이유는 [손해율]입니다.

총보험료<지급된 보험금 즉,  보험사가  거둬들인 보험료 총액보다 지급된 보험금이 더 많아지게되면 보험회사는 손해를 보겠죠?

그래서 손해본 부분을 메꾸기 위해서 다음 갱신시 보험료를 올리는겁니다.

 

갱신시 보험료 상승이 눈에 보이는 특약은 주로 [질병]관련 특약입니다.

나이가 많아질수록 의료기관에 방문할 일이 많아지니까 당연 보험금 지급의 빈도나 액수가 높겠죠?

 

상해쪽은 [직업군]의 영향을 받기때문에 갱신형으로 하셔도 보험료 상승이 아주 미미합니다. 

20대나 60대나 직업군이 1급(사무직)이면 보험료가 별반 차이가 없어요. 

 

여기까지 적은 내용으로만 본다면 질병쪽 특약은 무조건 비갱신으로 하는게 좋다고 생각하실 수 있습니다.

 

 

But!!!!!!

 

갱신형은 본인의 성향과 기존 보험의 가입내용,  그 보험의 필요성, 수입 등에 따라서 어마무시하게 활용도가 높은 상품(특약)입니다.

케이스는 너무 많아서 일일이 다 열거할 순 없어 단편적인 예를 들어드릴테니 응용해보시기 바랍니다.

 

Ex) 조건

- 기혼,  30세 남, 자녀 1(현5세), 월 소득 300, 암 가족력 존재

- 현 보험 10만원 지출(20년납 100세 만기/ 암4천/뇌,심장 3천/사망2천)

 

책임질 가정이 있는데 최근 가족력에 대한 걱정도 되고, 가입 된 보험을 보니 보장이 좀 부족한거 같아 사망보험과 3대질병을 보완하고싶은데 여유자금이 5만원... 어떻게 가입하지?

 

자녀 독립시기 : 늦어도 30세 (향후 25년)

내가 암걸려서 일못하는 기간 : 최소 1~2년 ( 내 연봉이 얼마더라??)

내가 죽으면 남은 사람이 마음을 추스리는 기간동안 필요한 돈이 얼마쯤 되야할까??

 

이런 경우는 갱신형이 좋습니다.

자녀 독립시기 까지는 내가 어떻게든 살아있거나 벌어야 하는 입장이니 그동안은 보험이 꼭 필요합니다. (최소 25년이죠?)

그리고 중간에 내가 암에 걸리면 1~2년 일을 못할테니 소득이 없어질거고, 그걸 보완할려면 내 연봉의 2~3배 정도는 준비해야 됩니다.

사망보험금은 1억 정도로 하면 장례치르고 무난한 금액일거구요.

 

그런데 이걸 80세나 100세 만기로 설정하면 10만원이 넘어가서 예산을 초과하게 됩니다.

하지만 30년 납 30년 갱신형으로 설계시 3만원대로 가입이 가능하지요. 

 

다음 갱신되면 보험료가 확 올라갈텐데 어쩌죠???

 

위에 조건을 잘보시면 이 사람이 보험이 필요한 이유와 그 기간, 금액 이 모든것들은 30년이 지난 시점에는 필요가 없습니다.

충분히 목적을 달성한거죠.  그때는 해지하시거나 갱신거절하셔서 종결지으시면 됩니다.^^

 

3년갱신, 5년 갱신도 있는데 이런 경우도 마찬가지로 활용하기 나름입니다.

 

 

추가 Tip) 갱신형으로 설계하면 좋은 특약들

 

- 상해사망

- 상해후유장해

- 질병사망

- 보완목적의 진단비(암, 2대질환)

 

 

상해쪽은 이유를 설명드리자면 조금 어려운데... 비갱신으로 가입하셨다가 보험료 납입이 전부 끝난 시점(대략 60세 쯤?)에 퇴직을 하고

무직이 되시면 직업 급수는 3급으로 변경됩니다. (위험해진 직업) 그럼 20년납입이라 가정할 때 20년간의 1급에서 3급에 대한 보험료

추징금이 발생해서 보험회사에 납부하셔야 됩니다. (내가 백수가 됐는데 돈이................) 보험료를 완납했음에도 불구하고 추가 보험료를 

내야되는 더러운 상황이 생기는거죠. (이 부분은 약관의 보통약관 부분을 확인하시면 바로 알 수 있습니다.)

 

그런데 3년 또는 5년 갱신형으로 하게되면 저렇게 직업이 바뀌더라도 3년 또는 5년간의 추징금만 내면 되는거라 부담이 없습니다.

이건 어려울 수 있으니 두 번, 세 번 읽어보세여!!!

 

그다음 진단비는 의학적 상식이나 그 특약의 특성을 아셔야 됩니다.

 

1. 진단비는 1회성이다.  한번 진단받으면 특약은 소멸됩니다.

암은 예방이 불가능하고, 과거보다 더 발병연령층이 낮아지고 있는 추세입니다. (식습관, 가족력 등) 거기다 건강검진 등을 통해서

조기에 발견할 가능성이 매우 높지요.

 

그럼 굳이 80세나 100세로 해서 비싼 보험료를 낼 필요없이, 저렴하게 높은 보장금액을 유지하다가 보장받으면 보험 가입 목적을

달성하는 것이고, 보장받지 못해도 건강한걸로 만족하면 됩니다.

 

어차피 20~30년 후의 화폐가치는 지금과 다르기에 굳이 먼 미래의 걱정을 당겨서 하실 필요가 없습니다.

 

다만 3년이나 5년 갱신은 갱신의 주기가 빨라서 보험료 상승이 잦고, 보험료의 부담이 크기때문에 20년 또는 30년 갱신형이 유리하니

짧은 갱신주기는 피하시기 바랍니다.

 

2. 질병사망은 주기가 짧은게 좋습니다.

질병사망의 보험료를 책정하는데 있어 중요한 역할을 하는 것이 바로 [경험생명표]라는 것인데요.

의료기술의 발달로 연령별 사망률이 점점 낮아지고 있는 추세로 평균수명이 늘어났습니다.

그럼 보험회사에서도 그 평균수명이 늘어난 것을 반영해서 보험료를 산정하는데요.  3~5년 주기로 한번씩 개정을 합니다.

 

처음 가입했을 때의 평균수명을 80세로 봤을때 5년 갱신 시 경험생명표의 개정으로 평균수명이 90세가 됐다면 오히려 처음 가입했을때

보다 살 날이 더 늘어나게 된 셈이어서 [평균수명 연장에 따른 보험료 인하 효과]가 발생합니다.

 

다만, 연령이 증가된데에 따른 보험료 상승은 어쩔 수 없습니다.

쉽게 생각하면 "조금 덜 오른다"라고 보시면 되겠습니다.

 

이걸 비갱신으로 가입했다면, 이 사람은 가입 당시의 경험생명표를 기준으로 80세까지의 사망을 담보하므로 할인효과를 누릴 수 없는

셈이 되는거죠.

 

그리고 갱신형으로 해뒀다가 내가 필요없는 시점이나 보험료가 부담되는 시점이 오면 삭제 또는 갱신거절을 통해 없애면 됩니다.

 

 

 

 

 

나. 보험회사에 보험금을 자주 청구하면 보험료가 많이 오른다? (실손보험)

 

아닙니다.

본문 상단에 보시면 [손해율] 보이시죠~?

 

자동차보험처럼 개인이 보험금을 청구한 이력때문에 보험료가 오르는건 아닙니다.

연령, 성별, 직업 등이 동일한 그룹내에서 발생한 손해율을 바탕으로 보험료를 올리게 되는거라 내가 청구하지 않아도 내 그룹에 속한

타인이 보험금을 많이 수령해도 보험료가 오르는겁니다.

 

그러니 지레 겁먹고 보험금청구를 포기하는 일은 없도록 하세요.

 

 

 

 

다. 보험금청구는 어플을 이용하는게 좋다(?)

 

놉!! 여러분이 모르는 사실이 있습니다.

바로 개인정보에 관한 동의와 여러분이 청구해서 지급 받은 보험금이 정확하게 지급됐는지 확인할 수 있는 방법이 없습니다.

 

보통 보험금청구서를 작성하거나 앱으로 청구하면 개인정보동의 부분이 있는데 거기에는 활용범위, 목적, 제공할 수 있는 상세 내용이

나오는데 여러분은 내 계좌정보와 병력사항이 누구에게 제공되는지 아시나요?? 언제까지 제공되는지는요?? 그리고 그 목적은 무엇인지

일반 설계사분들도 잘 모릅니다. (상세히 파고들면 무섭습니다~)

 

여기서는 간단하게 보험금 부분만 짚고 넘어갈게요.

 

보험회사의 개인정보동의서에는 진료비 심사 <--를 할 수 있도록 명시되어 있습니다.

어플로 청구시에는 이를 수정하거나 거부할 수 없어서 자동으로 동의가 됩니다.

그럼 내가 청구한 진료비 항목의 일부를 보험사가 임의로 판단해서 [삭감]처리 하는 경우가 많은데 최종 지급된 금액이 정상적으로

지급된건지, 삭감 처리가 정당한지 아닌지 확인이 불가능합니다.

 

그래서 처음부터 청구서 작성 및 청구 과정은 담당설계사에게 부탁해서 진행하시는게 좋습니다.

담당설계사분은 진료비영수증을 받으면 대략 지급 될 금액이 얼마인지 알려드리거든요. 

 

 

 

 

라. 건강검진을 받아도 진단만 나오면 무조건 실손보험 처리가 된다?

 

놉!!!

보험은 로또가 아닙니다.

건강검진은 보상하지 아니하는 손해로 명시되어있고, 건강검진시 발생한 이상소견 또는 진단을 통해 2차적으로 진행되는 의료행위는

보상하는 것이지, 검진을 통해 진단이 나왔다해서 검진비용을 보상하는 것이 아닙니다.

 

 

 

 

마. 응급실에 6시간 이상 체류하면 입원처리가 된다(?)

 

놉!!!  낮병동 입원에 대한 내용인데요.

 

입원의 판단기준에 대해 법원에서는 입원실의 체류시간만을 기준으로 입원여부를 판단할 수는 없고, 환자의 증상이나 진단 및 치료내용과 경위, 환자들의 행동을 종합하여 판단하여야 하고, 환자가 입원수속을 밟은 후 고정된 병실을 배정받아 치료를 받는 형식을 취하였고 병원에 6시간 이상 체류하였다고 하더라도, 실제 치료를 받은 시간과 치료의 내용이나 목적 등을 종합하여 치료의 실질이 입원치료가 아닌 경우에는 통원으로 보아야 한다는 입장이다.(대법원22006.1.12. 선고 2004도6557 판결).

 

보이시나요?

체류 시간만 가지고서는 판단하지 않습니다.

여러 사정을 종합하여 판단하는데 불필요한 체류 및 의료처치가 없는 상황에서의 6시간은 입원치료로 보지않습니다.

 

더 중요한건..위의 내용은 보건복지부 고시인 ‘요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항’ 에 따른 입원이지, [보험약관상 입원]과는

다르다는 점입니다.

 

[약관상 입원의 정의]

“입원”이라 함은 병원의 의사, 치과의사 또는 한의사의 자격을 가진 자(이하 “의사”라 합니다)에 의하여 상해 또는 질병으로 인한 치료가 필요하다고 인정한 경우로서 자택등에서의 치료가 곤란하여 의료법 제3조 제2항에서 정한 병원이나 의원(한의원은 제외합니다) 또는 이와 동등하다고 회사가 인정하는 국외의 의료기관에 입실하여 의사의 관리하에 치료에 전념하는 것을 말합니다.

 

단순히 6시간 이상 체류만으로는 입원관련 보험금을 받을 수 없다는 거죠.

 

실손 보험을 가입하신분들중에 고가의 검사(MRI)를 찍을려는데 통원 한도가 낮아 "입원"해서 찍으시려는 분들 혹은 담당 설계사분에게 그렇게 안내받으신 분들이 계실텐데요. 

 

보험금 미지급은 물론, 사기죄로 처벌받을 수도 있습니다.

 

아래는 실 사례의 판례 내용 일부입니다.

 

이 사건 각 보험계약에서 상해입원일당, 질병입원일당, 장기입원소득보상 등의 지급 사유로 정하고 있는 '입원치료 시' 또는 '입원하여 치료를 받은 경우'란 위와 같은 입원의 개념에 비추어 자택 등에서 통원하는 경우 치료가 곤란한 등의 사유가 있어 입원하여 치료를 받은 경우, 즉 상해나 질병의 치료를 목적으로 한 입원의 필요성이 있는 경우를 의미한다고 봄이 타당하므로, 피보 A이 위와 같은 입원의 필요성이 없음에도 입원을 한 경우에는 이 사건 각 보험계약에서 입원과 관련하여 지급하는 것으로 정한 보험금의 지급사유에 해당한다고 할 수 없어 원고에게 보험금 지급의무가 발생하지 않는다고 할 것이다. (대전고법 판결)

 

그리고 최근에는 약관도 변경됐습니다.

 

- 자의적 입원은 보상하지 않습니다 - 라는 내용이 추가됐습죠..

 

 

 

 

바. 보험회사가 망해도 다른 보험사가 인수하거나 예금자보호법 때문에 안전하다(?)

 

놉!!!! 

 

 

1. 예금자보호법의 적용

 

내 보험료 원금이 그대로 보장되는 줄 아시는 분들이 계신데 아닙니다.

예금자보호법에 의한 지급 보장은 1개 금융기관당 피보험자 1인 기준으로 5000만원입니다. 원리금에 대한 보장이므로 해약환급금 기준으로 계산하여 피보험자 1인당 기준으로 보장

해약환급금 기준이므로 어찌됐건 손해는 봅니다.

 

그리고 최근 무해지환급형 보험이 판매되는데 이런 경우는 예금자보호법이 있어도 환급금이 없으면 환급금에 대해서는

보장받을 수 없습니다.

 

다만 보장을 받는 보험금의 경우에는 5천만원 한도내에서 지급받으실 보험금을 받을 수 있고, 5천만원을 초과하는 부분은 보호

되지않습니다.

 

 

2. 다른 보험회사가 인수한 경우

 

보험업법 

 

제143조(계약조건의 변경) 보험회사는 보험계약의 전부를 이전하는 경우에 이전할 보험계약에 관하여 이전계약의 내용으로 다음 각 호의 사항을 정할 수 있다.

 

1. 계산의 기초의 변경

 

2. 보험금액의 삭감과 장래 보험료의 감액

 

3. 계약조항의 변경

 

[전문개정 2010. 7. 23.]

 

2호 보이시나요?

기존 그대로 가져가는게 아니라 보험금액의 삭감도 가능합니다.

즉.. 100% 내가 처음 가입했던 조건 그대로 유지 및 지급된다고 확정지어 말할 수 없습니다.

 

더군다나 [단독] “보험사 파산땐 계약자도 손실 분담”…예보, 개선 검토 <-- 요런 기사도 있으니 검색해보시기 바랍니다.

(제가 그닥 좋아하지 않는 언론사라 링크 생략합니다.)

 

그러니 제발...... 지급여력비율이 낮은 보험회사는 아무리 보장이 좋고, 보험료가 저렴하다해도 피하시길 바랍니다.

저는 그런 회사를 추천하는 설계사분들이 이런 내용을 충분히 설명하고 판매하는지 궁금합니다.

고지의무만 똑바로하면 아무런 문제가 없다고 하는 것도 사실 이해가 안가구요.. 이건 엄연히 다른 문제인데 말이죠^^

 

 

 

 

사. 보험사에서 보험금 미지급시 민원걸면 준다(?)

 

놉!!!!

 

인터넷에 보상관련 질문들에 답변들을 보면 "그럴땐 민원넣으면 된다"는 글을 되게 많이 봅니다.

정말 그럴까요?

 

정말 꼼꼼한 분이 아니면 10건 중 9건의 유형은 "나는 억울하다" "다른 사람은 주는데 나는 왜 안주냐?" "기분나쁘다"

이런식의 감정을 호소하는게 대부분입니다.

 

6하원칙에 따라 증거자료나 참고할만한 자료를 첨부해서 제대로 민원을 넣는 분은 손에 꼽습니다.

 

보험금은 약관에 따라 혹은 제도의 변경, 판례의 경향에 따라 예외를 두어 지급하는데 저렇게 감정에만 호소하는 민원은 하나마나

결과가 안좋게 나옵니다.

 

게다가 금감원이 소비자의 편이라는 생각을 하시는데... 절대 아니라고 말씀드리고 싶네요.

말만 중립기관이지 실제 겪어보시면 그것도 아닙니다.

 

본인들이 민원을 처리하고 공개해놓은 분쟁조정 사례와 동일한 사례로 민원을 넣어도 기존 조정결정이 있었는지조차 모르는 담당자도

많고.. 보험회사 눈치보느라 보험금 지급권고처리도 안하는 담당자도 많습니다.

 

그렇게 몇달간 시간 끄는 경우도 많습니다. (물론 정상적인 담당자도 있긴하죠^^)

 

이야기가 삼천포로 빠졌는데 민원을 걸어서 지급할 보험금이면 민원을 걸지않아도 지급한다는게 결론입니다.

물론 감정에 호소할게 아닌 충분한 입증자료를 가지고 보험사에 요구를 해야겠지요. 

정말 애매해서 쌍방간의 주장이 모두 일리있는 경우 소송가긴 뭣하고.... 서로 좋게 처리하고플땐 1회에 한하여 지급처리하고 향후

동일건은 보상하지 않는다는 부제소합의를 하는 경우도 있습니다. (이때는 실익을 잘 고려하셔야해요)

 

최근에는 보상에 관심이 많은 설계사분들이 많으므로 담당설계사분이 거기에 속하는 분이라면 충분히 도와드릴겁니다.